Tod und toter Körper: Die klinische Autopsie als Untersuchungsgegenstand der Soziologen

Die moderne westliche Gesellschaft, so heißt es in einem ihrer zentralen Topoi, verdränge den Tod. Gemeint sind dabei auf struktureller Ebene vor allem die Medikalisierung des Todes, die Auslagerung von Sterben und Tod in Institutionen wie das Krankenhaus oder das Altersheim und damit in Expertenhände sowie die sogenannte Privatisierung von Sterben und Tod. Die daraus resultierende soziale Unsichtbarkeit von Sterben und Tod, von sterbenden und toten Körpern gehe zumeist, so heißt es weiter, auf individueller Ebene damit einher, dass die Menschen sich mit den Themen Sterben und Tod nicht mehr auseinandersetzen und beschäftigen wollen; dass sie jeden Gedanken daran ablehnen und verdrängen.[1] Seit wenigen Jahren unterliegt der gesellschaftliche Umgang mit den Themen Sterben und Tod jedoch vielfältigen Veränderungen, sowohl auf diskursiver als auch auf praktischer Ebene. Neben der mittlerweile etablierten Hospizbewegung und der Palliativmedizin sind es Phänomene wie die aktuelle Debatte um Patientenverfügungen und Sterbehilfe, die mediale Gegenwärtigkeit von Sterben, Tod und toten Körpern im Fernsehen und im Internet oder die vielbeachtete Ausstellung plastinierter toter Körper, die die Gegenrede einer neuen Sichtbarkeit des Todes begründen.[2]

Handelt es sich bei diesen Phänomenen um eine Neuausrichtung der Rolle des Todes in der gegenwärtigen Gesellschaft? Dies gilt es zu erforschen. Die Grundsätzlichkeit, Unausweichlichkeit und Brisanz der Themen Sterben und Tod ebenso wie die Aktualität diesbezüglicher, näher zu bestimmender Veränderungen erzeugt eine besondere Relevanz für die sozialwissenschaftliche Forschung, die die Deutungen von und das Wissen über Sterben und Tod zu ergründen sucht. Vor allem aber die Untersuchung konkreter Praxen erscheint wichtig, zeigt sich hier doch zum einen, wie Akteure ihr Entscheiden und Handeln auf ihre Erfahrungen und Überzeugungen gründen (und diese somit handlungswirksam werden), und zum anderen, wie Deutungen, Wissen und Handeln in institutionelle (organisatorische, bürokratische und rechtliche) Rahmenbedingungen eingebettet sind. Der Umgang mit dem sterbenden und dem totem Körper steht dabei im Zentrum der Praxis des Todes. Denn der Körper ist es, an dem sich das Sterben beobachtbar vollzieht und an dem sich der Tod konkretisiert.

Eine konkrete gesellschaftliche Praxis im Umgang mit dem toten Körper ist die klinische Sektion (Synonyme: Autopsie / Obduktion). Bei dieser handelt es sich um eine medizinische Praxis, bei der der tote Körper geöffnet und untersucht wird. Klinische Sektionen finden in pathologischen Instituten von Krankenhäusern statt und dienen der Überprüfung der vom Arzt, der den Eintritt des Todes diagnostiziert, festgestellten Todesursache eines Menschen.[3] Sektionen seien darüber hinaus nach Meinung von Medizinern auch für die Aufklärung unklarer Todesfälle,[4] für die amtliche Todesursachenstatistik,[5] für die Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen,[6] für die Reflexion der Behandlung,[7] für die Erforschung von Krankheiten, die Evaluation des Einsatzes neuer Medikamente und medizinischer Techniken sowie für die Ausbildung von Ärzten[8] und eventuell geltend zu machende Versicherungsansprüche[9] von Relevanz. Die klinische Sektion könne entsprechend wesentlich dazu beitragen, die Qualität der Gesundheitsversorgung für zukünftige Patienten aufrechtzuerhalten bzw. zu verbessern.

Scheint die medizinische Relevanz der Sektion damit vorläufig geklärt, stellt sich anschließend die Frage nach der soziologischen Relevanz dieses Phänomens. Zunächst ist der tote Körper, der Leichnam die konkreteste Form, in der uns der Tod begegnet und die klinische Sektion eine Praxis, die am toten Körper vollzogen wird. Im konkreten Umgang mit dem toten Körper realisiert sich das abstrakte Wissen um den Tod; hier müssen sich die auf den Tod im Allgemeinen bezogenen Überzeugungen im Handeln konkretisieren. Deshalb sind der tote Körper und der Umgang mit ihm besonders aufschlussreich sowohl für die Beantwortung der Frage nach der Rolle, die dem Tod in einer Gesellschaft zugeschrieben wird als auch für die Beantwortung der Frage nach dem Verhältnis der Betroffenen zum toten Körper und zum Tod. Die Sektion, der Blick ins Innere des geöffneten toten Körpers, ist als eine spezifische gesellschaftliche Praxis im Umgang mit dem toten Körper von soziologischem Interesse auch nicht nur, weil sie am Beginn der modernen Medizin steht: So stellt nach Foucault die Herausbildung des anatomisch-klinischen Blicks im 19. Jahrhundert einen epistemologischen Bruch dar, welcher diesen Beginn markiert. Die Reorganisation des ärztlichen Blicks erfolgte im Zuge der Etablierung der anatomischen Pathologie und der damit verbundenen, zunehmend systematischen Untersuchung von Leichen. Lag das epistemologische Primat zur Generierung medizinischen Wissens zuvor bei der am Krankenbett stattfindenden Erzählung des Patienten, der sein Befinden schilderte, wurde nun der Blick ins Innere des toten Körpers gerichtet. Krankheiten wurden auf diese Weise erstmals räumlich lokalisiert, und zwar im Körperinneren.[10]

Die Sektion ist aber auch von soziologischem Interesse, „weil sie in besonderem Maße mit dem verbunden scheint, was auch noch für die moderne Tabuisierung des Todes gilt: Die Anrüchigkeit des Umgangs mit dem toten Körper, die Berührung der Organe eines toten Menschen und deren Entnahme scheint das, was man auch noch heute Pietät nennt, zu verletzen, weil dabei nicht nur die ‚Körpergrenzen’, sondern vor allem die Grenzen zum toten Körper überschritten werden.“[11] Die Problematik der Verletzung der körperlichen Integrität durch die Sektion stellt also einen besonders sensiblen Fall des Umgangs mit toten Körpern dar. Sind die Totenruhe und die Integrität des menschlichen Leichnams zwar generell gesetzlich geschützt, werden bei der klinischen Sektion dieser Schutz und die damit verbundenen Pietätsvorstellungen zu Gunsten anderer Güter (z. B. des wissenschaftlichen Fortschritts) ein Stück weit eingeschränkt.

Neben der aufgrund der stattfindenden Grenzverletzung hochgradig problematisch erscheinenden Desintegration des Leichnams bei der klinischen Sektion besteht ein weiterer wichtiger Grund dafür, warum diese Praxis als besonders gut geeignet erscheint, um an ihr das Verhältnis zum toten Körper zu analysieren, darin, dass sie an die Zustimmung der Betroffenen bzw. der Hinterbliebenen gebunden ist. Nur, wenn diese zustimmen, kann eine klinische Sektion durchgeführt werden. Gerade deshalb stellt die klinische Sektion eine Umgangsform mit dem Leichnam dar, in der Personen durch die konkreten Umstände gezwungen sind, ihre allgemeinen Überzeugungen dahingehend zu überprüfen, ob sie auch ihnen entsprechend handeln und entscheiden wollen.[12]

In den westlichen Gesellschaften nun sind trotz der von vielen Medizinern proklamierten Relevanz der klinischen Sektion die Sektionsquoten seit einigen Jahrzehnten stark rückläufig.[13] In Deutschland, wo Rudolf Virchow im 19. Jahrhundert im Institut für Pathologie der Berliner Charité die moderne Zellularpathologie[14] entwickelte, wurden im Jahr 2004 nur noch ca. 37.100 klinische Sektionen durchgeführt, was bei insgesamt 818.271 in diesem Jahr Verstorbenen einer Quote von 4,5 Prozent entspricht. 1980 hatte die Quote für Westdeutschland noch bei 9,5 Prozent und in Ostdeutschland noch einmal deutlich darüber gelegen. Es sei außerdem davon auszugehen, so der Berufsverband Deutscher Pathologen, dass die Sektionsrate seit 2004 weiter abgenommen habe.[15]

Diese aus Sicht vieler Mediziner unzureichende Sektionstätigkeit habe vielfältige medizinische und gesundheitspolitische Folgen. Klinische Diagnosen auf Totenscheinen würden selten überprüft, obwohl die nachgewiesenen häufigen Fehldiagnosen auf Totenscheinen zu einer nachhaltigen Verfälschung der Todesursachenstatistik, die wiederum eine der Grundlagen für die Mittelverteilung im Gesundheitswesen darstellt, führten.[16] Mediziner weisen außerdem darauf hin, dass sowohl der medizinische Fortschritt als auch die Aus- und Weiterbildung der Mediziner unter der rückläufigen Sektionsquote leiden.[17] Insgesamt wirke sich eine solch niedrige Sektionsquote negativ auf die Qualitätssicherung der ärztlichen Behandlung[18] sowie auf die Rechtssicherheit aus.[19]

Vor diesem Hintergrund der in den letzten Jahrzehnten rapide gesunkenen Sektionszahlen stellt sich die Frage nach den Gründen für diese Entwicklung. Zur Beantwortung dieser Frage liegt es nahe, zunächst die Einstellung der Laien zur klinischen Sektion zu untersuchen. Da in Deutschland klinische Sektionen momentan nahezu ausschließlich nur dann durchgeführt werden, wenn die Angehörigen der oder des Verstorbenen der Sektion, die von den behandelnden Klinikern angefragt wird, zustimmen, ist die Sektion auf eine möglichst hohe Zustimmungsrate angewiesen. Stehen die Menschen ihr jedoch ablehnend gegenüber, werden sie kaum die Erlaubnis für die Sektion erteilen. Entsprechend würde sich eine ablehnende Haltung negativ auf die Sektionsquote auswirken. Die Angehörigen von Verstorbenen werden auch in medizinischen Fachpublikationen immer wieder als der zentrale Faktor für die sinkende Sektionsquote angegeben. Ihre zunehmend ablehnende Haltung gegenüber der klinischen Sektion führe dazu, dass sie immer weniger bereit wären, ihre Verstorbenen zur Sektion freizugeben, so die Argumentation.

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[1] Beispielhaft seien hier Gorer 1965, Elias 1987, Nassehi / Weber 1989 und Ariès 1993 genannt.

[2] Vgl. Macho / Marek 2007. Vgl. hierzu aber auch Knoblauch 2001, der von der „Enttabuisierung des Todes“ spricht oder Walter 1994, bei dem von einem „revival of death“ die Rede ist. Auch Nassehi, der 1989 noch die Verdrängung des Todes in der modernen Gesellschaft konstatierte, redet mittlerweile von der „Geschwätzigkeit des Todes“ (vgl. Nassehi / Saake 2005).

[3] Vgl. Dhom 1980, Höpker / Wagner 1998.

[4] Vgl. Wagner 1995.

[5] Vgl. Bühring 2005, Löwele u. a. 1991, Modelmog 1993.

[6] Vgl. Goertchen 1993, Friemann 2010.

[7] Vgl. Friemann 2002.

[8] Vgl. Schwarze / Pawlitschko 2003.

[9] Vgl. Ody 2004 und Bundesärztekammer 2005.

[10] Vgl. Foucault 1988, 137ff.

[11] Knoblauch u. a. 2010, 13.

[12] Dies gilt beispielsweise nicht für die gerichtsmedizinische bzw. forensische Sektion, die bei hinreichendem Verdacht schlichtweg behördlich angeordnet wird und von daher unabhängig von der Zustimmung der Verstorbenen bzw. der Hinterbliebenen ist.

[13] In den USA fiel die Sektionsquote von ca. 50 bis 60 Prozent in der 1950er Jahren auf ca. 10 Prozent um die Jahrtausendwende (vgl. z. B. Rosenbaum u. a. 2000, 374). In den ersten Jahren des 21. Jahrhunderts fiel die Quote weiter auf bis ca. 5 Prozent (vgl. z. B. Burton u. a. 2004, 255). In Großbritannien fiel die Quote klinischer Sektionen von 9 Prozent im Jahr 1966 auf ca. zwei Prozent im Jahr 1991 (vgl. Start u. a. 1993; Start u. a. 1995a). Ähnliche Entwicklungen sind beispielsweise in Kanada (vgl. Wood / Guha 2001) und auch in China (vgl. Zhu / Zhang 2004) zu beobachten.

[14] Zellularpathologie ist die Lehre, wonach Krankheiten auf Störungen der Funktionen von Körperzellen beruhen. Sie löste frühere Krankheitskonzepte ab und stellt bis heute die Basis der modernen Medizin dar.

[15] Zahlen aus Berufsverband Deutscher Pathologen e.V. Schaut man einzelne Krankenhäuser und pathologische Institute an, wird der Rückgang der Sektionsquote ebenfalls deutlich: Eine kumulative Sektionsquote der sieben größten pathologischen Abteilungen Hamburgs zeigt z. B. einen kontinuierlichen Rückgang von 60 Prozent im Jahr 1991 auf 21 Prozent im Jahr 1999 (Sperhake / Püschel 2003, 205). Lag die Summe der klinischen Sektionen in 15 befragten pathologischen Instituten Berliner Krankenhäuser im Jahr 1988 noch bei über 8.000, so sank sie für diese 15 Institute bis zum Jahr 1999 auf knapp über 2.000 Sektionen (Friemann / Pickartz 2001, 3).

[16] Vgl. z. B. Modelmog 1993.

[17] Mit abnehmender Sektionserfahrung gingen Ärzten demnach grundlegende makroskopisch-pathologische Kenntnisse verloren, was sich negativ auf die Fähigkeit zur Bewertung komplexer Krankheiten auswirke (vgl.
z. B. O’Grady 2003).

[18] Vgl. z. B. Wittekind / Gradistanac 2004 oder Schned / Mogielnicki / Stauffer 1986.

[19] Tötungsdelikte beispielsweise bleiben bei einer niedrigen Sektionsquote häufiger unentdeckt, da im Rahmen der klinischen Sektion die Staatsanwaltschaft hinzugezogen werden muss, wenn sich Hinweise auf ein strafbares Ereignis finden lassen (vgl. z. B. Becker / Pollak 1998, 789).

(Dieser Artikel wurde im September 2011 schon einmal auf unserem Blog veröffentlicht.)

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